Indicaciones, contraindicaciones y precauciones en la práctica de la  equinoterapia

1. Quienes pueden recibir la equinoterapia?

La discapacidad motriz es raramente sencilla: asocia a menudo trastornos neurológicos, ortopédicos y cognitivos complejos, sin olvidar las consecuencias psicológicas. Ahora bien, varias enfermedades no se suman sino se potencializan. Es decir la polivalencia terapéutica que deben afrontar los equinoterapeutas.

> La equinoterapia esta recomendada en los casos siguientes :

- Afecciones neurológicas (Parálisis Cerebral Infantil, Esclerosis múltiple, Hemiplejía, Enfermedad de Parkinson, Lesiones musculares, Espina Bifida, poliomielitis…)
- Patologías ortopédicas et cirurgicales (amputación, escoliosis (inferior a 40°), lordosis, cifosis …)
- Autismo
- Síndrome de Down
- Traumatismo cráneo
- Distrofia muscular
- Anorexia, bulimia
- Retraso psicomotor
- Trastornos del comportamiento (Hiperactividad, inhibición…)
- Trastornos de la atención
- Trastornos psiciatricos (Neurosis, Psicosis, Estado Limitados)
- Trastornos sensoriales (ceguera, sordera…)

Sin embargo, en numerosos casos, hay que tomar algunas precauciones en la practica de la equinoterapia (ver mas abajo)

> Algunos consejos para la practica de la equinoterapia :

Trastornos neurológicos:
- La insuficiencia motriz puede ser mejorada muy bien, mas que todo en la resistencia física, con un  retroceso del nivel de cansancio (efecto muy frecuente)
- Los trastornos del tono: las hipertonías responden bien a las técnicas ecuestres de relajación. Es aconsejado por ejemplo trabajar a un paso largo encima de un caballo que tiene un dorso muy móvil. Las hipotonías son más recalcitrantes a los ejercicios de estimulación. Es mejor hacer una equitación estimulante, con paso rápido, pero teniendo en cuenta su fatigabilidad.
- Los trastornos de la coordinación: que resulten de un estado de tono variado (atetosis), o de otras lesiones, son mejoradas de manera a menudo importante y durable.
- Los trastornos del equilibrio son muy indicados por la equinoterapia, con logros a menudo espectaculares, el equilibrio siendo la base misma de la puesta a caballo. Cuando los trastornos del equilibrio son importantes, hay que tener mucho cuidado y asegurar una seguridad máxima durante la sesión.
- Los trastornos cognitivos, todo lo que toca a la esfera neuro-psicológica, son mejorados (las dificultades espaciales entre otros).
- La hemiplejía: los ejercicios ecuestres tienen como objetivo de desarrollar la habilidad motriz del lado afectado así que a disminuir los trastornos de la stereognosia o de la especialización frecuentemente asociados. Es interesante trabajar con riendas separadas.
- La poliomielitis: la flácida de los músculos recomienda la práctica de una equitación estimulante, con aires rápidos, pero los sujetos siendo muy fatigables, con problemas de equilibrio en la montura, una progresión prudente será adoptada. La práctica de la equinoterapia refuerza mucho la resistencia de estos sujetos y su sentido del equilibrio.
- El Espina Bifida: la equinoterapia es altamente beneficiosa en los estos sujetos por los cuales se busca desarrollar la iniciativa, el espíritu de decisión y la vivacidad. Hay que tomar unas precauciones particulares: la montura debe ser bien flexible y no traumatizante por la piel (utilizar le piel de cordero), la ropa del jinete no debe tener doblez. Los problemas esfinctericos no son realmente un problema si la vejiga es automática. Las sesiones son muy cortas al inicio, siempre seguidas de un examen de la piel del trasero y de la parte interna de los muslos y de las rodillas para evaluar la tolerancia cutánea.
- Para y tetraplegia: la puesta a caballo de estos sujetos es posible y beneficiosa únicamente en los casos siguientes: paraplejía completa de nivel inferior a D10, eso quiere decir teniendo un mínimo de control motor del tronco; paraplejía incompleta de cualquier nivel si hay por lo menos un control del tronco, tetraplegia incompleta teniendo los elementos motores funcionales suficientes. Las mismas precauciones que para el Espina Bifida deben de ser tomadas.

Discapacidades osteo-articulares:

Las sesiones de equinoterapia pueden tener como objetivos:
- el refuerzo muscular: la tonificación de los músculos abdomino-pelvianos se lleva a cabo durante toda la sesión ecuestre, en cuanto el jinete sigue activamente los movimientos del caballo con equilibrio. La envoltura muscular para-vertebral constituye la viga compuesta osteo-muscular lumbar, su refuerzo es esencial si se quiere estabilizar el raquis. A caballo, el mantener una posición correcta del tronco estimula permanentemente los músculos erectos del raquis.
- Ejercicios específicos pueden ser ejecutados para conseguir una flexibilidad de las articulaciones mediante (flexibilidad del tronco, estiramientos de los ísquiones de la pierna, de los tendones de Aquiles...)
- La rehabilitación proprioceptiva forma parte integra de cualquier programa de rehabilitación. El control del equilibrio y de las reacciones adecuadas en caso de situaciones de desequilibrio se consigue mediante informaciones visuales, laberínticas, cutáneas, de los ligamentos, músculos y articulaciones. Estas informaciones se transmiten y se tratan a través del sistema nervioso central, medular o encefálico. Van a influenciar, modular, ajustar la respuesta motriz, a fin de mantener, modificar o recuperar el estado inicial. La rehabilitación proprioceptiva tiende a desarrollar los bucles de retrocontrol, creando situaciones de desequilibrio, con el fin de obtener una respuesta muscular apropiada. A caballo, el paciente esta sometido permanentemente a estímulos proprioceptivos. Al ejecutar cambios de dirección o de ritmo, se puede estimular de manera especialmente variada el ajuste proprioceptivo del tronco y de los miembros inferiores.
- los amputados tienen muchos beneficios a montar a caballo, mas que todo por su agilidad y su equilibrio.

La Parálisis Cerebral Infantil
- Espastica: es aconsejado trabajar particularmente la recontracción de los aductores y el desbloqueo del complejo caquis-cadera, literalmente soldados por la espasticidad.
- Atetosica: el trabajo ecuestre será lento y calmado, dirigido a la fijación y al control de las ayudas.
- Ataxica: el trabajo será principalmente basado en el desarrollo del equilibrio.

Trastornos psiquiatricos
Consecuencia de la discapacidad o no, su mejora ha sido varias veces observadas durante un tratamiento por la equinoterapia, más que todo si son trastornos relativamente leves. Nunca habrá que ignorar el lado extremadamente revalorizante de la práctica ecuestre. En caso de psicosis importante, la ayuda del caballo constituye un complemento a los tratamientos específicos.

Autismo
El trabajo en el autismo, es en esencia un intento de desarrollar en el niño o el adulto las funciones alteradas y de disminuir las anomalías emocionales o de conducta de que puede acompañarse su trastorno. Los objetivos principales son:

- Mejorar la atención visual
- Aumentar la capacidad de respuesta a consignas concretas
- Estimular intenciones comunicativas
- Disminuir los comportamientos alterados, suplantándolos por conductas apropiadas
- Facilitar la forma de interacción
- Influir positivamente en la actividad de la vida diaria
- Maximizar sus capacidades frente a su familia
- Promover las bases para el lenguaje verbal
- Favorecer la integración sensorial

Síndrome de Down
Las sesiones de equinoterapia tendrán como objetivos el desarrollo psicomotor de los pacientes así que su estimulación cognitiva.

Tener mucho cuidado con la presencia de subluxacion atlantoaxial que contraindica el trote.

Trastornos sensoriales
- Ceguera: todos los problemas visuales son diferentes uno del otro. Es importante en la práctica de la equinoterapia trabajar de manera muy individual. El trabajo de preparación del caballo puede ser un momento privilegiado para tocar, sentir… Es importante también hacer conocer el lugar. Es indispensable siempre dar órdenes orales a los pacientes
- Sordera: Es importante siempre estar en el campo visual del paciente. El lenguaje de los signos ayuda a la relación, sino, se puede establecer un código con los pacientes. Cuidado en caso de aparato.

Inadaptación Social
La equinoterapia permite a cada persona integrarse mejor a la sociedad. El vinculo con el caballo incentiva en los pacientes su capacidad de ser mas responsables y cuidadores, brindándoles seguridad y confianza en si mismo así que afianzamiento de su personalidad.

Es importante en el desarrollo de las sesiones siempre buscar la valorización con medios constructivos, así que crear una relación placentera.

La equitación permite también enseñar el respecto de las reglas.

Retraso psicomotor
La equinoterapia permite una estimulación de las funciones psicomotrices como el esquema corporal, el tono, la coordinación, la estructuración spacio-temporal, la lateralidad… Las sesiones y los objetivos terapéuticos pueden variar mucho de una persona a otra. Cualquier sea la organización, la actividad debe ser personalizada para ser mas eficaz. El objetivo terapéutico debe siempre quedarse a la mente del terapeuta y ser reajustado en adecuación con el desarrollo (o la regresión) de la persona. Es importante que el acercamiento del ambiente del caballo sea antes de todo del orden del resentido y del bien estar.

2. Precauciones en la practica de la equinoterapia

Para utilizar la equinoterapia como una herramienta terapéutica, así como es importante conocer las indicaciones, es fundamental tener muy claras cuales son las precauciones y contraindicaciones y por ende los riesgos que se corren al realizar esta hermosa actividad. Y no estamos hablando de los riesgos inherentes a la utilización del caballo, sino de las diferentes condiciones médicas o sus secuelas, que pueden llevar a un manejo inapropiado con resultados negativos o desafortunados.

Es difícil hacer una descripción completa y detallada, por lo tanto lo que se relaciona a continuación debe tomarse como una guía sencilla y rápida y si en un momento dado usted tiene duda sobre algún caso en particular es imperativo que consulte al medico tratante.

En todo caso, siempre se debe tener en cuenta la relación riesgos/beneficios, en la cual si los primeros superan a los segundos, esta contraindicada la practica de la hipoterapia.

Las precauciones y contraindicaciones pueden dividirse en ortopédicas, neurológicas, médicas, psicológicas y farmacológicas.

> Ortopedicas
- Artrogriposis: se caracteriza por múltiples contracturas articulares que limitan los rangos de movilidad articular y con frecuencia se acompañan de debilidad.

Hay que evitar que las posturas sobre el caballo generen dolor.

- Subluxacion Atlanto-Axial: Es una alteración en la alineación de la primera y segunda vértebras cervicales, generalmente secundaria a hipotonía o laxitud aumentada de los ligamentos, que es relativamente común en el Síndrome de Down. Esta es una condición que potencialmente amenaza la vida o puede llevar a una parálisis.
Se deben practicar radiografías de la columna cervical para descartar esta alteración, las cuales por la maduración del sistema óseo no son confiables hasta los 30 o 36 meses de edad.
Si se documenta el defecto, el trote esta absolutamente contraindicado.
- Coxartrosis: Se trata de una degeneración de la articulación de la cadera caracterizada por destrucción des cartílago articular y crecimiento óseo anormal. Se presenta tumefacción, dolor y limitación de la movilidad articular.
Esta condición contraindica la posición sentado ya que genera un gran estrés en la articulación y el movimiento requerido para montar y desmontar puede aumentar el daño existente.
- Defectos craneanos: se trata de una ausencia de una porción del cráneo y debe documentarse el origen, extensión y estado actual.
El casco utilizado debe cubrir completamente el defecto y no ejercer presión sobre la masa encefálica.
- Osificacion Heterotopica y Miositis Osificante: Es la presencia de hueso en una localización anormal como una articulación o en el tejido muscular que lleva a limitación de la movilidad o dolor, y en la historia debe incluirse la localización, extensión y estado actual.
En general no previene la equinoterapia pero puede alterar la alineación de las extremidades y si su consecuencia es un inadecuado rango de movimiento o un dolor severo debe contraindicarse.
- Subluxacion y luxación de cadera: en la subluxacion el acetábulo no recubre completamente la cabeza femoral y la articulación se hace inestable; en la luxación se ha perdido completamente la relación articular. Ambas alteran la movilidad y pueden ser uní o bilaterales.
Se debe lograr una alineación adecuada de las caderas y la pelvis, favorecida por la posición sentada en el caballo. El paso es posible.
- Osteoporosis: Es la perdida de la densidad mineral ósea y puede ser leve, moderada  severa. Cuando es leve y no hay historia de fracturas hay que tener precaución. Si es moderada o severa, es una contraindicación.
- Osteogenesis imperfecta: es conocida como la enfermedad de los huesos frágiles y lleva a fracturas por causas mínimas o inaparentes.
Cuando es leve y sin historias de fracturas puede realizarse la hipoterapia con extrema precaución, aunque en general no se recomienda. Si es moderada o severa, esta completamente contraindicada.
- Fracturas patologicas: son secundarias a una fragilidad ósea de diversos orígenes.
Las fracturas patológicas recurrentes sin un tratamiento adecuado de la causa de base son una contraindicación.
- Fusión o fijación espinal: es una condición en que uno o más segmentos de la columna están unidos estructuralmente. Se debe delimitar el área comprometida y el origen de la fusión o fijación y contar con una autorización medica. Si no hay dolor, el paso es posible.
- Inestabilidad espinal: en este caso existe un riesgo para la integridad de la medula espinal. En general se considera una contraindicación ya que la inestabilidad puede comprometer el espacio disponible para la medula y las raíces nerviosas.
- Ortesis espinales: el uso de una ortesis para la estabilización de la columna no es en si una contraindicación, pero debe determinarse que permita suficiente movilidad en una posición relajada y estable sin interferir con el movimiento. El paso es posible.
- Curvaturas espinales: la columna tiene unas curvas normales que cuando se acentúan pueden llevar a dolor o alteración de la función; se debe conocer su grado y localización y se dividen, en escoliosis, sifosis y lordosis.
Es una contraindicación si se produce dolor. La escoliosis mayor de 30° esta contraindicada.
Si no hay dolor, el paso es posible. El trote levantado es posible para los que saben hacerlo. El trote sentado esta contraindicado.
- Amputaciones: es la perdida parcial de una extremidad por enfermedad o trauma y es importante conocer su causa.
Debe tener precaución por la presencia de dolor e inestabilidad, y considerar la necesidad de realizarla con o sin prótesis. En caso que la amputación es a nivel de la pelvis, es necesario tener una montura adaptada.

> Neurologicas

- Lesión cerebral: Puede ser primaria o secundaria y debe conocerse su causa y localización así como problemas asociados, debido a que el cerebro controla las funciones corporales.
Las precauciones y contraindicaciones dependerán de las funciones alteradas y del tratamiento.
- Hidrocefalia: es la acumulación anormal del líquido cefalorraquídeo que agranda la cabeza y se maneja con un catéter de derivación. Puede existir un pobre control cefálico asociado al tamaño y peso.
Se debe tener precaución con el funcionamiento del catéter, el peso adicional del casco y la posición. El paso es posible, pero el trote es contraindicado.
- Desordenes neuromusculares: son problemas que alteran al sistema nervioso, se caracterizan por fatiga, dolor y debilidad y algunos presentan periodos de exacerbación y remisión o empeoran gradualmente.
La precaución es no generar aumento de dolor o fatiga. Si las alteraciones persisten o empeoran esta contraindicada. Si hay dolor, esa contraindicada. Si no hay dolor, el paso es posible.
- Distrofias Musculares y miopatias: se trata de desordenes que alteran progresivamente los músculos y por ende su función.
Esta contraindicada si se empeora la fatiga y la función o si por la debilidad no puede tener un suficiente soporte sobre el caballo.
El paso es posible en la Atrofia Muscular Espinal y la Miopatia miotonica.
La Distrofia de Duchenne es contraindicada.
- Convulsiones: son una alteración de la función cerebral que se acompañan de perdida de conciencia, actividad motora anormal y desordenes sensoriales. Pueden ser muy leves, moderadas o severas y se debe conocer su tipo, manifestaciones, duración y frecuencia.
Es una precaución si la actividad motora, el cambio en el tono postural, la perdida del control motor o la alteración de la conciencia son menores. De lo contrario o si no están adecuadamente controladas, el paciente debe de ser siempre acompañado con mucha precaución.
- Espina Bifida: es un defecto congénito estructural de las vértebras, y la medula espinal y sus membranas están expuestas. Se manifiesta por paraplejia, perdida de la sensibilidad en miembros inferiores e hidrocefalias.
Es una precaución la falta de control de tronco y extremidades y se debe vigilar la integridad de la piel. Esta contraindicada si empeora la condición neurológica o si se documenta la existencia de medula anclada, malformación de Arnold Chiari o hidromielea.
- Enfermedad cerebro vascular: puede tratarse de una enfermedad hemorrágica o isquemica de diversas causas y generalmente afecta un hemicuerpo más que el otro, con alteración motora, sensorial, del tono muscular; déficit visual, lenguaje, perceptual y cognitivo.
La precaución se basa en documentar que se encuentre estable, con control de la enfermedad de base y conocer el tipo de medicación que recibe. Esta contraindicada si existe una actividad convulsiva no controlada, la presencia de aneurisma o trombos y émbolos.
- Trauma Raquimedular: es el daño de la medula espinal que causa perdida del control motor y sensorial y puede ser una lesión completa o incompleta.
En las lesiones por encima de la sexta vértebra toráxico, hay que tener mucho cuidado, pero el paso es posible.

> Medicales
- Alergias: en un centro de equinoterapia se debe ser conciente de la existencia de múltiples alergenos en el ambiente, por lo que se debe conocer la historia previa de cada individuo en este sentido.
La precaución y contraindicación depende de dicha historia y de la tolerancia a dicho ambiente.
- Cáncer: se debe conocer el tipo, tratamiento y estado actual.
La precaución debe basarse en los efectos del cáncer y del tratamiento, ya que puede haber fatiga, debilidad, hipersensibilidad al ambiente o disminución en la resistencia a las infecciones. Esta contraindicada cuando la presencia de un tumor aumente los riesgos.
- Diabetes: es un desorden causado por una inadecuada producción o utilización de la insulina y se asocia a otras condiciones como baja tolerancia a las infecciones, ulceras de piel, alteraciones cardiacas, renales, visuales y sensoriales.
Es una precaución especialmente en el cuidado de la piel y esta contraindicada cuando no este controlada o sus problemas médicos asociados.
- Trastornos cardiacos: se refiere a varias condiciones que comprometen el sistema cardiovascular, de diferentes causas y que pueden acompañarse de una variedad de síntomas.
Se debe tener precaución en la tolerancia al incremento en el trabajo cardiaco. En caso de presencia de marcapaso, esta contraindicada.
- Hemofilia: es una alteración de la coagulación con un riesgo aumentado de hemorragias, mas comúnmente en las articulaciones y músculos de las extremidades.
La precaución se basa en la historia de las hemorragias, las condiciones actuales y la terapia profiláctica. En los casos severos, el paso es posible, pero el trote es contraindicado.
- Hipertensión arterial: la presión arterial es un factor de riesgo predisponerte a serias condiciones médicas. Se debe tener precaución referente al control medicamentoso y a la necesidad de monitorizar la presión arterial durante la terapia. El paso es posible.
- Enfermedad vascular periférica: se refiere a una variedad de alteraciones que afectan el sistema circulatorio. Entre ellas están: Ateroesclerosis, Arteriosclerosis, Tromboangitis obliterante, Enfermedad de Raynaud.
Es importante la precaución referente a alteraciones en la piel y las bajas temperaturas. Si estas condiciones no se pueden controlar esta contraindicada.
- Migraña: se caracteriza por un severo dolor de cabeza con frecuencia acompañado de nauseas y manifestaciones visuales, auditivas y del habla.
Es una precaución si puede controlarse con la medicación, pero si el ataque esta en proceso, esa contraindicada.
- Compromiso respiratorio: puede ser primario como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la fibrosis quistica, o secundaria a alergias, obesidad o anomalías de la columna.
Como precaución, se debe estar familiarizado con la medicación, el medio ambiente y la necesidad de oxigeno.
Cuando es debido a una cifosis, la equinoterapia favorece la apertura del tronco.
- Cirurgia reciente: cada caso quirúrgico es diferente y se debe evaluar en forma individual.
Es necesario tener en cuenta las precauciones particulares después de cada procedimiento y consultarlas con el cirujano, como por ejemplo después de alargamientos tendinosos, osteosintesis u osteotomías y rizotomias.

> Sensoriales
- El glaucoma: el trote es contraindicado porque puede aumentar la presión sanguínea en el ojo y aumentar el glaucoma.
- El desprendimiento de la retina: el trote es contraindicado.
- Sordera: el trabajo en círculo es contraindicado porque provoca una excitación del sistema vestibular provocando vértigos. En caso de aparato, hay que tener cuidado que no se desregle porque podría asustar el caballo. El trote es contraindicado en caso de puesta de caballo, porque al caer, se podría malograr.

> Psicologicas
- Desordenes de control de peso: entre estos los principales con la anorexia nerviosa y la bulimia.
Se debe tener precaución con la debilidad, promiciencias óseas, hipotensión, arritmias cardiacas, poca resistencia y falta de juicio.
- Trastorno de déficit de atención con hiperactividad: la característica principal es la atención dispersa acompañada de inquietud psicomotora. La precaución mayor es el respecto de las reglas de seguridad.

> Farmacologicas
Mencionar todos los medicamentos que eventualmente puede recibir una persona se haría excesivamente extenso. Sin embargo, es importante conocer de los familiares y cuidadores cual o cuales toma un individuo en un momento determinado, así como la dosis y la frecuencia. Adicionalmente, se debe tener en cuenta que pueden tener efectos secundarios y ser tóxicos si la dosificación  no se controla, además de que algunos pueden afectarse por factores ambientales como la luz solar. Una vez conocida la información pertinente, si existe alguna duda consulte con el medico tratante.

En conclusión, las posibilidades de acción terapéutica por el caballo son numerosas y eficientes; pero los limites si existen. Indicaciones y contraindicaciones están especificadas por los médicos competentes y están dictadas por el sentido común. Hay que ser prudente y no podemos olvidar nunca lo que debe guiar cada acción terapéutica: “Primum non nocere”, antes de todo, no perjudicar!